溫泉,退伍軍人症,三溫暖,SPA
老人家、免疫力不佳者容易染病
〔記者王昶閔、李文儀／台北報導〕又到秋冬泡溫泉旺季，衛生署疾管局近日發表一起六旬老翁泡溫泉後感染退伍軍人病的案例報告，建議溫泉、三溫暖、ＳＰＡ等公共休閒用水業者，定期監測水質與消毒並更換老舊供水管線。老人家、免疫系統功能不佳者，更應慎選清潔與管理完善的業者，以降低染病風險。
疾管局最近發表「溫泉池退伍軍人菌感染事件之分子分型研究報告」，是國內第二起經基因比對後，確認溫泉池造成退伍軍人病感染的案例，前一起發生在台北市區的三溫暖ＳＰＡ池。
該事件發生在二○○八年四月，一名六十多歲男子突然發高燒到四十度，並出現腹瀉、乾咳、肺炎、呼吸困難等症狀，檢驗確定感染退伍軍人病，疫情調查發現，男子十天前曾泡過溫泉。
退伍軍人菌主要經帶菌水霧傳染，疫調人員在該溫泉池水中檢出退伍軍人菌，與男子所感染的菌株比對後，ＤＮＡ指紋圖譜完全吻合，且男子家中的水塔、水龍頭、飲水與蓮蓬頭均未檢出帶此菌，因而研判溫泉池的嫌疑最大。
本土確定病例逐年增加 今年已69例
統計顯示，二○○六年起我國退伍軍人病本土確定病例數逐年增加，今年已有六十九例（含一例死亡），高於近五年同期。國立中正大學團隊上月在Water Res.國際期刊發表報告，國內六大溫泉區、七十二個池水樣本中，二十七．八％檢出退伍軍人菌，學者建議應追蹤各溫泉區的退伍軍人病發生率。
疾管局籲業者定期消毒、汰換管線
中國醫藥大學附設醫院感染科主任王任賢指出，退伍軍人病以醫院內感染或住宅老舊水龍頭感染為主，絕大多數溫泉都很安全，即便供水龍頭帶菌，也會被廣大池水稀釋， 免疫力正常的健康人不必太擔心，但老人、免疫力較差者仍需注意，前行政院長唐飛日前在中國感染退伍軍人病，後來搭ＳＯＳ專機回台治療，才轉危為安。
疾管局報告則建議，業者應定期監測水質、消毒、加裝必要過濾設備、更新老舊供水管路，以防退伍軍人菌感染。衛生署疾管局發言人施文儀則指出，退伍軍人菌普遍存在於自然中，業者本應加強營業場所環境衛生，我國尚無「營業衛生管理法」，目前由各縣市政府透過自治條例加以管理。
體弱者勿到密閉空間泡湯沖水柱
由於退伍軍人菌主要經帶菌水霧傳染，前任中華民國溫泉觀光協會理事長、溫泉業者徐享鑫建議，常感冒、免疫系統較差的體弱者，泡溫泉不要到密閉空間沖打ＳＰＡ水柱。
他說，二十多年前日本溫泉也曾發生退伍軍人菌感染，發現菌種會存在池壁上，黏黏一層的生物膜就成為退伍軍人菌的營養源，因此溫泉業者除依水質標準徹底落實定期消毒外，也常會加強化學清洗池壁，若是循環系統，應每週一次，自然溢流也要一個月清洗一次，台灣業者也相當重視清潔。
退伍軍人症知多少
作者﹕林旭華
◆案例
77 歲老榮民是不折不扣的老煙槍，平時習慣性的咳嗽被認為是正常，直到近日咳嗽情形加劇且痰液逐漸增加且變黃，並伴隨高燒、寒顫、腹瀉、全身痠痛疲倦等症狀。一開始到一般診所就診，初步診斷為急性支氣管炎，服藥後病情不但沒改善，反而加重變成了神智不清；後來轉送到大醫院住院。經檢查後，醫師告知他罹患一種叫「退伍軍人症」。病人滿臉疑惑，詢問醫師「我退伍已經很久了！怎麼還會得退伍軍人的相關疾病呢？
◆前言
何謂「退伍軍人症」？這是有典故原由的，這是西元1976年美國賓州退伍軍人聚會後的一場大浩劫，其中221位退伍軍人得到急性肺炎感染，其中有34人死於不明原因的肺炎，讓世人慢慢揭開了「退伍軍人症」的神祕面紗。後來解剖從病患的肺部組織中，分離出一種相當特殊的細菌，命名為嗜肺性退伍軍人菌(Legionella pneumophila)，同時也發現它是過去一些不明原因肺炎感染大流行的元凶。
◆特性
關於退伍軍人菌，它是一種好氧的革蘭氏陰性桿菌，其為相當挑剔性的細菌，於一般培養基上無法生長，必須培養於特殊之培養基。退伍軍人桿菌普遍存於有水的環境中，對於氯有相當程度的耐受性，在一般氯處理過的自來水系統中仍然可以存活。目前退伍軍人桿菌至少有40種以上，其中大約有一半與人類疾病有相關；而它們造成之感染症的臨床表現及對抗生素之感受性均類似。
●存在來源與傳播途徑
退伍軍人桿菌可於環境中，如：水及泥土中存活相當長的時間，其中水是退伍軍人桿菌天然生長處，所以名正言順成為感染的主要來源。
1.天然生長處，如：河川、湖泊、池塘、水田。不同的水環境可提供不同的生長環境，如：溫水，最適宜生長的溫度是20～45度；喜歡溼度65%、靜置不流動的水較適合其生長。
2.人工水環境：水塔、一般飲用水系統管路。
3.因為傳播途徑是以直接吸入為主，尤其經由噴霧狀之水氣，所以包括浴室蓮蓬頭、自來水水龍頭、噴水池、洗車、SPA、水療池等皆可能感染。
4.醫院中的感染來源可能來自於自來水的熱水供應系統，呼吸治療設備、空調系統的冷卻水塔。
5.傷口直接接觸汙染之水，亦會造成感染。
6.不會人傳染人。
臨床症狀
1.潛伏期約2～10天(通常是5～6天) ，非典型肺炎為退伍軍人症主要之臨床表現。臨床症狀包括高燒(常高於40℃)、疲倦、厭食、肌肉痠痛、頭痛、乾咳、寒顫、相對性心搏過慢、腹瀉、腹痛、神智不清等。
2.併發症包括呼吸衰竭、急性腎衰竭、低血壓、休克，死亡率約15%。
好發對象
哪些病患較易罹患此病？退伍軍人症大部分發生於免疫機能異常之病人。
1.老年人，越老症狀越嚴重，尤其大於50歲的。
2.男性為女性之2.5～3倍。
3.具有嚴重潛在疾病，如：糖尿病、慢性心肺疾病、惡性腫瘤等免疫機能異常的病人。
4.抽煙者、酒癮、毒癮。
5.接受器官移植及使用免疫抑制藥物等病患。
6.少部分病例發生於健康之個人，甚至包括健康之醫護人員。
如何診斷
1.一般常規檢查，是很難診斷退伍軍人症。最常發現的血液特異性變化是肝功能異常、低鈉血症一般會低於130mmol/ml。
2.胸部X光是肺炎診斷之重要工具之一。但就退伍軍人症而言，並無特異性的表現，可以是局部性浸潤、腫瘤樣、結節狀、單或雙側性侵犯、開洞甚至肋膜積水等，相當多樣化，所以亦不易由胸部X光來驟下診斷。
3.抽血作血清抗體濃度檢查及痰液格蘭氏菌染色法和微生物培養是最能確定的診斷。
如何治療
延誤治療會增加死亡率，尤其對於罹患嚴重之社區性或院內肺炎，其死亡率可高達80%。目前常用之治療藥物仍以紅黴素類的抗生素為主如 azithromycin或clarithromycin。亦可使用新一代的fluoroquinolone(如ciprofloxacin)另外一些抗生素亦可列入考慮。
如何預防
「預防勝於治療」，預防退伍軍人症之首要工作，是盡可能清除退伍軍人菌之生存來源。
1.水溫避免在20～45℃的區域。
2.避免滯流水。
3.避免噴霧或霧氣的發生。
4.一般家庭或大樓之水源。可將水加熱至攝氏70～80度、加氯消毒將氯濃度提高至2～6ppm、紫外線消毒、添加殺阿米巴原蟲藥物等清除方法。
5.最重要的是定期清洗水塔，一年至少2次。
6.配管的材料，避免使用可藏匿細菌或供給養分材質，隨時保持配管內的乾淨。
結論
退伍軍人症是世界性的疾病，大規模肺炎的調查顯示；此菌屬可引起2～5%社區感染的肺炎，30%院內感染的肺炎。早期診斷和早期治療會降低死亡率。希望民眾多加注意和預防。
文／林旭華(家醫科醫師)◇
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